行政处罚案件立案呈批表
单位： （ ）字 号
报
告
人
姓名
性别
报案时间
年 月 日
报案方式
工作单位
电话
住 址
发案时间
发案地点
违法单位
法定代表人
违法人或直接
责任者姓名
年龄
民族
工 作 单 位
案情简介：
受理人意见
领导批示
备 注
填表人： 立案机关：
填表日期： 年 月 日
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检举记录表
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