自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等
    被告人：姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄
    案由：被告人被控告的罪名
    诉讼请求：
    具体的诉讼请求
    事实与理由：
    被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人
    构成犯罪的罪名和法律依据。
    证据和证据来源，证人姓名和住址：
    主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人
    详细住址
    此致
    
    人民法院
    
    自诉人：
    代书人：
    年　 月　 日
    附：本诉状副本　　　份

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