1、 科目代码： H1 
2、 考试科目：健康保险原理及经营运作 
3、 考试时间：90分钟  
4、 考试形式：单项选择题100题 

第一章           健康保险概述  
考试目的：掌握健康保险的基本概念和分类、主要特征和社会作用以及运营概况 
考试内容：健康保险的概念、 健康保险的分类（医疗保险、失能保险、护理保险）、 健康保险的特征及特殊性、健康保险的微观及宏观作用。  
                                                  
第二章    健康保险的产生与发展 
考试目的：了解国外健康保险的历史沿革及发展趋势、熟悉国内健康保险的发展现状和趋势 
考试内容：了解国外健康保险的起源和发展趋势、我国健康保险的发展历程、熟悉城镇职工基本医疗保险制度、了解我国健康保险的市场现状和发展趋势。 
  
第三章   健康保险产品 
考试目的：掌握常见的健康保险类型和形态、分类方法和产品特点以及基本内容。 
考试内容：掌握重大疾病保险、医疗保险、护理保险及时能保险的基本内容、产品特点、类型和分类方法。 

第四章   健康保险产品定价 
考试目的：了解健康保险产品定价的基础理论、掌握产品定价的原理和基本原则、精算假定以及定价过程。 
考试内容：了解健康保险中的风险分担机制、定价的数理基础、定价需要的统计资料；熟悉定价的原理和基本原则；掌握各类产品定价的精算假定，各类健康保险产品的定价过程；了解产品的定价监管。 
  
第五章   商业健康保险市场与销售 
考试目的：掌握健康保险市场的概念、特征及功能、销售渠道和策略及销售过程；熟悉健康保险市场的影响因素。 
考试内容：掌握健康保险市场的特征及功能；熟悉健康保险市场的需求及供给影响因素；掌握健康保险的各种销售策略（目标市场策略、营销组合策略、竞争策略）、销售渠道（保险公司的直销渠道、个人代理人渠道、代理机构和经纪机构渠道）以及销售过程。 
  
第六章   健康保险合同  
考试目的：了解保险合同的概念、分类和特征、构成要素；熟悉健康保险合同的组成部分、合同条款及效力、履行、变更和终止。 
考试内容：了解保险合同的概念、分类和特征、构成要素（主体、客体、内容）；熟悉健康保险合同的组成内容、保险合同条款、效力（成立、生效、无效、可撤销）；健康保险合同的履行、变更和终止。 
  
第七章   健康保险的核保 
考试目的：掌握健康保险核保的概念和流程以及个人和团体健康保险的核保。 
考试内容：掌握健康保险核保的概念、目的和意义以及原则、和寿险核保的区别；熟悉健康保险的核保流程（个人健康保险以及团体健康保险的核保流程）； 
  
第八章   健康保险的理赔 
考试目的：掌握健康保险理赔的概念和作用、索赔过程的注意事项；熟悉健康保险的理赔原则和法律法规依据和与寿险理赔的区别、理赔的流程；了解健康保险理赔管理的要点。 
考试内容：健康保险理赔的概念、作用和理赔管理以及法律依据、遵循的原则；商业健康保险理赔和寿险理赔的比较以及理赔的流程和理赔过程中的注意事项。 
  
第九章   健康保险经营风险控制 
考试目的：了解健康保险经营风险及其控制、熟悉医疗费用的主要影响因素；掌握健康保险经营风险的控制方法及进展。 
考试内容：健康保险的经营风险概念及其主要来源、风险控制的策略和手段；医疗费用的影响因素（影响医疗服务利用的因素、影响医疗服务费用的因素及同时影响二者的因素）；健康保险经营风险控制的传统方法（条款设计时、核保时、理赔时的风险控制）；健康保险风险控制方法的新进展（对医疗服务过程的控制、有利于控制费用的医疗服务补偿方式、无赔款优待和其他利润分享措施、预防保健和健康教育、管理式医疗）、合作医院管理. 
  
第十章   健康保险客户服务 
考试目的：掌握客户服务的定义及其重要性、主要服务内容、服务方式、途径和特点；熟悉个客户服务项目的要求和操作；了解附加值服务和客户关系管理的重要作用。 
考试内容：掌握客户服务的作用、目的和内容（保单服务、保单维护、保费的收取、咨询服务、附加值服务、客户关系管理）、客户服务的方式和途径以及服务的特点。 
  
第十一章  管理式医疗 
考试目的：了解管理式医疗的组织形式、销售和监管、医疗费率的制定方法、熟悉管理式医疗控制费用和医疗服务质量的手段并掌握管理式医疗的概念及特征。 
考试内容：掌握管理式医疗的概念（定义、特征、与传统式医疗的区别、产生的背景）；管理机构和信息系统、费用和质量控制；了解管理式医疗组织形式、销售与监管、合同、费率以及运用。 
 

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