（××××）×行监字第××号
    
    原告（或上诉人）×××与被告（或被上诉人）×××……（写明案由）一案，本院（或××××人民法院）于××××年××月××日作出（××××）×行×字第××号行政判决，已经发生法律效力。当事人×××现向本院提出申诉。（未申诉的不写此句）。
    本院经复查认为，……（简要写明提起再审的理由）。经本院院长提交审判委员会讨论决定（上级法院提审或指令再审的，此句不写），依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十三条第×款的规定，裁定如下：
    一、……〔决定由本院再审的，写“本案由本院另行组成合议庭进行再审”；决定由本院提审的，写“本案由本院进行提审”；指令下级法院再审的，写“本案指令××××人民法院另行组成合议庭进行再审（指令非原审法院再审的删去‘另行’二字）”〕。
    二、再审期间，中止原判决的执行。
    
    院长　×××
    
    ××××年××月××日
    （院印）
    
    本件与原本核对无异
    书记员　×××

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