姓名：＿＿＿＿身份证号码：＿＿＿＿外文译名（汉语拼音）：＿＿ 

　　性别：＿＿＿＿　出生日期＿＿年＿＿月＿＿日　出生地＿＿＿＿＿ 

　　籍贯＿＿＿＿＿＿民族＿＿＿＿婚姻状况＿＿＿＿　文化程度＿＿＿ 

　　政治面貌＿＿＿＿＿＿单位和职务＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

　　住址（户口所在地）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

　　本人简历＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

　　出境后前往＿＿＿＿＿＿＿＿出境事由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

　　自费留学就读学校　　　　　　　　　留学类别（大学或研究生） 

　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

　　所读专业＿＿＿＿所读学位＿＿＿＿学年＿＿＿＿开学日期＿＿＿＿ 

　　在境外期间的经济担保和经济担保人的情况 

　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

　　偕行不满16岁的儿童： 

　　称谓　　　姓名　　　外文译名（汉语拼音）　　　出生年月　　　出生地 

　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

　　国内外主要亲友（包括父母、祖父母、岳父母、外祖父母）： 

　　称谓　　姓名　　年龄　　国籍　　单位和职务（无单位填写住址） 

　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

　　备注（注明持有何种外国入境证件或者经济担保证明） 

　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿申请人签名 

　　填表日期　　　　　年　月　日 

　　联系电话 

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