××××人民法院赔偿委员会
　　决 定 书
　　（供准许撤回申请时用）

　　（××××）××法委赔字第××号

　　赔偿请求人……（姓名、住址等基本情况）。

　　（如是法人或其他组织的，应写明赔偿请求人名称、地址；法定代表人姓名、职务；委托代理人姓名、工作单位）。

　　赔偿义务机关……（名称、所在地）。
　　法定代表人……（姓名、职务）。
　　委托代理人……（姓名、工作单位）。
　　复议机关……（名称、所在地）。
　　法定代表人……（姓名、职务）。
　　委托代理人……（姓名、职务）。
　　委托代理人……（姓名、工作单位）。

　　赔偿请求人……（姓名或名称）于××××年××月××日以……（申请赔偿的案由）为由向本院赔偿委员会申请……（赔偿义务机关名称）赔偿。本案在审理过程中，……（赔偿请求人姓名或名称）以……（理由）为由撤回赔偿申请。

　　本院赔偿委员会决定如下：

　　准许……（赔偿请求人姓名或名称）撤回赔偿申请。

　　××××年××月××日
　　（院印）

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