作者：国家工商管理局
颁布日期：1986

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｜ 申 ｜ 名 称 ｜ ｜ 被 ｜ 名 称 ｜ ｜

｜ 诉 ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－｜ 诉 ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜

｜ 方 ｜ 地 址 ｜ ｜ 方 ｜ 地 址 ｜ ｜

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｜ 代 ｜ 姓 名 ｜ ｜ 代 ｜ 姓 名 ｜ ｜

｜ 表 ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－｜ 表 ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜

｜ 人 ｜ 职 务 ｜ ｜ 人 ｜ 职 务 ｜ ｜

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｜ 合同名称、编号 ｜ ｜ 签订日期 ｜ ｜

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｜ 鉴 证 编 号 ｜ ｜ 鉴证机关 ｜ ｜

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｜ 是否经过调解 ｜ ｜

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｜纠纷的原因及其经过： ｜

｜ ｜

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｜申诉的理由和要求： ｜

｜ ｜

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｜证据、证人姓名和住址： 原诉方： （盖章） ｜

｜ ｜

｜ 年 月 日 ｜

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｜仲裁机关｜ ｜仲裁机关｜ ｜

｜收到申请｜ ｜对受理此｜ （盖章） ｜

｜时间、收｜ ｜案的意见｜ ｜

｜到人 ｜ ｜ ｜ 年 月 日 ｜

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